Psychiatrie, le Carrefour des Impasses (10)

 

          Les courriers suivants constituent les différentes tentatives d’intervention en faveur d’un patient auprès des divers échelons de la hiérarchie administrative, du bas jusqu’en haut. Ils témoignent de la passivité des responsables de cette administration face aux abus qui se produisent en son sein quand ils lui sont signalés, et de l’impossibilité, pour un individu isolé, de se conformer aux règles de déontologie auquel il est tenu, le respect du secret professionnel étant alors incompatible avec l’intérêt des patients dont il a la responsabilité.

 

Lettre du 21 juin 1989 au surveillant-chef du secteur IV

 

          Cher M.,

          Il y a un peu plus d’une semaine, sous l’emprise d’une hallucination auditive, dans l’unité A. où il est hospitalisé, Louis P. frappe deux soignés qu’il entend le menacer. En proie à une vive anxiété, il est incapable de prendre du recul par rapport à ses hallucinations. Il est décidé qu’en conséquence, il restera trois jours en chambre d’isolement. Le troisième jour, Louis apprend qu’il devra rester isolé deux jours de plus. Aucune action répréhensible de sa part n’a motivé cette décision. Si l’on en croit le cahier de rapport, la raison qui lui est donnée est qu’il ne s’agit « pas d’une punition, mais d’une aide ». De notre conversation d’hier je déduis qu’il n’était toujours pas libéré au bout de sept jours.

           Depuis deux ans, Louis s’est vu imputer en 1987 un coup de pied à Irène, toujours à la suite d’une hallucination, suite à quoi il a été envoyé onze mois à Cadillac. En 1988, dans un épisode anxieux, il a donné un coup de pied à Dominique, et quelques jours plus tard, il a cassé une pile d’assiettes à T.. Après plusieurs jours d’isolement, il est envoyé à Cadillac pour huit mois. En l’espace de deux ans (24 mois), il aura donc passé 19 mois en détention dans un milieu carcéral, plus environ un mois en isolement à T., ce qui donne: 3 coups de pied + 1 coup de poing = 20 mois d’enfermement.

          Louis est hospitalisé depuis onze ans à T. A son entrée, c’était un garçon svelte, vivant et en bonne santé physique. Aujourd’hui il pèse plus de 100 kilos, souffre d’hypertension et boit aux alentours de quinze litres d’eau par jour.

          Durant toutes ces années, X (mari de l’infirmière) et moi l’avons vu évoluer, à l’intérieur comme à l’extérieur de l’hôpital. Dès les premiers temps, X avait avec lui des entretiens réguliers; nous avons fait avec lui plusieurs séjours lors desquels ses symptômes (repli sur lui-même, hallucinations, etc.) régressaient. Il se montrait alors participant, détendu, non-agressif et respectueux des limites fixées et des autres personnes; il voyait son hospitalisation avec un certain recul, prenant conscience de sa durée. A la petite école, dont il était un des piliers, et à travers le journal Objectifs auquel il participait activement (articles, tirages, etc.), il se montrait toujours partant pour les activités qui lui étaient proposées, de même qu’attentif et plein de bonne volonté dans ce qu’il faisait. Il a démontré que, dans des conditions favorables, il était capable de se montrer sous un jour agréable. Il en garde manifestement un bon souvenir puisqu’il ne cesse de nous demander de l’emmener dans de nouvelles sorties.

          Louis requiert de nous une attitude cohérente: combien de fois l’ai-je entendu demander: « Mais dites-moi ce que je dois faire pour sortir de cet hôpital. »

« Te laver le matin, faire ta toilette, gérer correctement ton argent et tes cigarettes, participer aux tâches ménagères et aux ateliers. » Pendant plusieurs mois, il faisait alors l’effort de s’acquitter correctement de ce qu’on attendait de lui, espérant voir évoluer sa situation. Puis, les mois passant, ne constatant aucune reconnaissance de ses efforts et ne voyant poindre aucun espoir de sortie, il retombait dans son inertie. Le fait est qu’autant Louis, agressif, voit se déclencher les effervescences, autant, calme, il a tendance à être relégué aux oubliettes.

           De plus en plus il se réfugie dans ses souvenirs antérieurs à son hospitalisation, tentant désespérément de renouer avec des amis des années soixante-dix (période Nice-Marseille, voyages à l’étranger). Ses propos délirants témoignent d’une anxiété croissante (peur de « fachos », des gens qui le font « flipper »…).

          « Les psychoses ne seraient que le résultat d’une organisation mémorisée de l’angoisse et de la fuite dans l’imaginaire du fait de l’impossibilité de trouver sa solution dans l’action… Pourquoi y a-t-il régression ? On peut penser que l’imaginaire ne pouvant s’enrichir qu’à partir d’un nouveau matériel mémorisé, la séparation, l’isolement progressif d’avec le monde interdisent tout nouvel apport à partir de l’environnement. » Henri Laborit

           Si l’on considère son délire comme une fuite dans l’imaginaire, (la seule qui lui soit possible), face à une réalité qui lui est insupportable (lieux d’enfermement aux limites floues, sans perspective d’avenir, qui ne lui renvoient d’autre image de lui-même que celle d’un malade qui fait peur), une façon appropriée de combattre son délire et son anxiété passe inéluctablement par une exploitation de ses capacités et une prise en charge adaptée à ses besoins. Ses besoins, c’est à nous d’y répondre du mieux que nous le pouvons, et non à lui de se calquer sur nos désirs (ou notre absence de désirs). Faire fi de ses demandes et décider sans le consulter d’activités qu’on lui impose ensuite (c’est la démarche prônée lors de la dernière réunion avec le personnel de nuit) est, à mon humble avis, infantilisant, peu réaliste dans une optique thérapeutique, et totalement dénué du respect que nous sommes tenus, en tant que soignants, de lui témoigner.

          Attribuer une exacerbation de son délire et de son anxiété à sa seule pathologie et répondre à ses accès par un isolement de plusieurs jours où il reste enfermé dans sa chambre avec pour seuls interlocuteurs son magnéto, cinq cassettes, des cigarettes et un seau hygiénique me semble désadapté pour les raisons suivantes:

– cet isolement ne peut que renforcer son délire et son angoisse ainsi que l’image de persécuteurs qu’il a de certains soignants;

– le délire et l’anxiété sont des symptômes. On aura beau lui présenter son enfermement « non comme une punition, mais comme une aide », la souffrance qu’il en éprouve ne sera pas diminuée pour autant. En outre, Louis n’est pas stupide. Il sait très bien que l’isolement est une des punitions en vigueur dans le service. Or une punition implique une faute et qui dit faute dit coupable. Or Louis n’est coupable ni d’être délirant, ni d’être persécuté; il en est le premier malheureux. Et voir les choses sous l’angle d’une problématique de culpabilité est une réaction plus névrotique que saine.

– considérer son comportement isolément du milieu dans lequel il évolue est une vision désadaptée relevant d’un mode de pensée révolu. Chaque personne est un tout psychosomatique dans son milieu qui le pénètre et auquel il réagit; séparer d’un côté le corps, de l’autre le psychisme et faire abstraction du milieu est une démarche élémentaliste, qui isole artificiellement des éléments et des facteurs liés entre eux structurellement.

          Invoquer la chronicité pour ne rien faire en prétextant que c’est trop tard, c’est partir perdant, c’est faire abstraction du fait que, comme tout être humain, Louis est en évolution constante. Considérer sa maladie comme un handicap fixé une fois pour toutes relève d’une vision statique désuète ne correspondant pas à la réalité. Cela renvoie à Louis une image désespérée de lui-même, et témoigne d’une optique réductrice sur notre travail de soignants. Enfin l’argument de la chronicité me paraît être une excuse pratique, mais ô combien peu glorieuse pour des soignants, permettant de se dédouaner à peu de frais de leurs responsabilités vis-à-vis des soignés.

          Autre point: à Cadillac, Louis s’est trouvé mêlé à des gens plus violents que lui, dont la moitié ont commis des agressions criminelles (voir Libération du 31.5.89). Comment s’étonner qu’à son retour il tienne des propos violents ? Le contraire serait étonnant. De plus, une telle fréquentation ne peut que le renforcer dans l’image de délinquant qu’il a eu de lui dans le passé.

          Enfin, Louis n’a pas, loin s’en faut, le monopole de la distribution des coups dans l’institution. D’autres, comme Georges ou Robert, distribuent les leurs avec une vigueur et une fréquence qui, si l’on fait le compte, dépassent de beaucoup celles de Louis. Or les propos ou les actes agressifs de ce dernier prennent tout de suite une tournure dramatique au sein de l’équipe, alors que ceux des autres semblent considérés comme faisant partie des inconvénients inhérents à l’institution.

          Mon propos n’est pas de minimiser les actes de Louis. Je sais, pour avoir reçu ma part d’horions, que c’est loin d’être agréable. J’ai d’ailleurs vécu une situation similaire à celle de mes collègues agressées quand je travaillais dans le service G., auprès de Robert D., sans que l’équipe d’alors ne s’en émeuve le moins du monde, et je sais ce que cela peut avoir d’anxiogène. Je crois qu’il est important de faire un travail de dédramatisation autour de ce qui se passe aujourd’hui, ainsi qu’un travail sérieux de reconstruction autour de Louis, l’un et l’autre étant liés. Je crois aussi que nous devons être honnêtes avec nous-mêmes: que de voir Louis enfermé rassure l’équipe, cela me parait évident. Mais prétendre qu’on le renferme pour le rassurer lui est un sophisme dans les règles de l’art. Essaie donc de t’isoler une semaine dans les mêmes conditions et tu m’en diras des nouvelles.

          D’ailleurs au niveau pénal, les mesures d’isolement sont réservées en France aux terroristes. Difficilement supportables, elles font partie des « traitements dégradants » sanctionnables par le Conseil de l’Europe depuis que la France a ratifié, le 25 juin 1987, la « Convention Européenne pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains et dégradants ». (voir Libération du 25.6.87)

          La politique actuelle au plan national vise à une amélioration des droits des malades. Le sénat vient de modifier l’article 64 par l’abandon de la notion d’irresponsabilité au profit de celle de « non-punissabilité »: « Il n’y a ni crime ni délit lorsque le prévenu était en état de démence au temps de l’action ou lorsqu’il a été contraint par une force à laquelle il n’a pu résister. » (voir Libération du 31.5.89) Ce qu’à dit Francis Jeanson au récent colloque de psychiatrie concernant l’enfermement des malades et l’éthique me semble ici particulièrement adapté et propice à la méditation.

          Sur le plan pratique, voici quelques propositions susceptibles de faire avancer la situation:

  1) Au niveau de la prise en charge de Louis:

          Si l’on adapte une thérapeutique aux besoins des soignés et qu’on les fait participer à la prise en charge qui les concerne, il est bien rare de ne pas constater une amélioration de leur état; exemple: la petite école. Il n’y a là aucun mystère: « le vrai est vérifiable ». Pr. Jean Bernard.

a) Définir ses besoins fondamentaux

b) Dresser une liste de ses aptitudes connues:

                       – sait taper à la machine,

                       – participe aux travaux manuels,

                       – est capable de rédiger des articles pour un journal,

                       – a des dispositions pour le théâtre,

                       – possède des connaissances en anglais,

                       – s’intéresse à la musique,

                       – a participé à des tirages du journal,

                       –  etc.

c) Qu’est-ce que l’institution peut lui apporter ?

                       – le faire travailler intellectuellement,

                       – le faire participer à un spectacle (théâtre, vidéo, etc.)

                       – le faire taper à la machine, le sensibiliser à l’ordinateur,

                       – l’encourager à lire, à écrire,

                       – lui faire faire des activités physiques: sorties vélo, gymnastique, etc.

                       – l’aider à apprendre à raisonner logiquement: exercices de logique, apprentissage de la sémantique générale, etc.

                       – le sortir sur l’extérieur: activités cinéma, Maison pour tous, promenades et sorties accompagnées, etc.

                        – instaurer avec lui une relation saine basée sur le respect de lui-même et d’autrui,

                        – etc.

           Ce qui entraînerait au niveau de son organisme les modifications suivantes:

– possibilité d’agir, d’où une baisse de l’inhibition de l’action, une baisse de l’anxiété, au niveau chimique: baisse du cortisol et néosynéphrine, d’où une baisse de son hypertension et une augmentation de ses défenses immunitaires,

– acquisition d’informations nouvelles, d’où  ouverture de nouvelles voies synaptiques, d’où augmentation de l’utilisation de ses capacités au niveau du système nerveux,

– revalorisation, d’où une amélioration de l’image de lui-même et des autres: en termes d’analyse transactionnelle, transformer sa position de NOK-NOK en OK-OK, d’où une amélioration du travail de l’équipe.

– amélioration de sa condition physique.

Il ne s’agit là que de quelques exemples, facilement organisables et à peu de frais.

Béthéleim: « Ce que nous cherchons d’abord, c’est de rendre à nos patients une vie vivable. Cela est fait par l’institution dans sa totalité puis, ensuite seulement un membre du personnel peut aller au-delà et aider les malades à aimer la vie, à retrouver la joie de vivre. Et il y a une grande différence entre trouver la vie vivable et avoir la joie de vivre. Parce que c’est cela la guérison.«

          Au lieu de répondre à son délire et à son anxiété par l’enfermement, commençons par lui rendre la vie vivable.

  2) Au niveau de l’équipe:

– permettre aux gens de verbaliser leur peur et réfléchir ensemble pourquoi elle prend de telles proportions,

– comment réagir efficacement et positivement devant l’angoisse, le délire et la peur des malades, rôle de ces éléments dans leur comportement violent,

– respect de soi-même et respect de l’autre, respect des soignés et respect des soignants,

– etc.

 

Conclusion:

          Je t’écris cette lettre parce que j’ai besoin de m’ouvrir aux personnes avec qui je travaille de mes interrogations et de mes réflexions concernant mon métier. Notre travail, quelle que soit notre fonction dans l’institution, est difficile et parfois éprouvant. Cet aspect n’est sans doute pas étranger au nombre élevé de décès parmi le personnel durant ces dix dernières années (8 depuis 1980).

          Nous avons le choix entre travailler ensemble dans un climat relationnel chaleureux de respect mutuel, en mobilisant nos ressources humaines pour un mieux-être des malades, ou privilégier nos intérêts et recherches de dominance personnels dans une ambiance conflictuelle, au mépris de notre fonction, des soignés et du service public auquel nous appartenons.

          Tu as un rôle important dans le service, une position charnière entre les différentes unités. Je ne crois pas me tromper en pensant que si tu es surveillant-chef aujourd’hui, c’est grâce aux qualités d’intégrité, d’humanité et au sérieux dont tu as fait preuve auparavant, c’est pourquoi cette lettre est également un témoignage de confiance.

          Au lieu de nous polariser sur les aspects négatifs de Louis et de ne voir en lui qu’une calamité, considérons-le comme une chance. Il peut représenter pour nous l’occasion de réaliser ensemble un véritable travail thérapeutique.

          Bien sincèrement.         

         

Lettre ouverte aux soignants du secteur IV: 12 Juin 1990

 

          Si j’ai choisi aujourd’hui de m’adresser à vous, c’est pour vous entretenir de la situation dans laquelle se trouve actuellement Louis P., situation qui, à mon sens, mérite réflexion et analyse.

          J’ai privilégié le biais de l’écriture, car elle me semble plus propice à rendre compte de cette analyse que l’expression orale.

          J’ai basé cette réflexion et cette analyse sur un certain nombre de faits, et il m’a paru important de vous en faire part, car la conscience que j’en ai ne m’est plus actuellement ni professionnellement ni humainement tolérable.

 

I Résumé des faits récents:

          Le 15 mai 1990, Louis P. frappe Monique L. et Stéphane C.. A la suite de cela, il est enfermé le jour même dans la chambre de force du premier étage. Il y reste jusqu’au 21 mai, c’est à dire six jours, puis réintègre le service V. où il reste enfermé dans sa chambre jusqu’au 28 mai, si j’en crois le cahier de rapport. Son geste d’agressivité lui aura donc valu 13 jours d’enfermement.

           Le 23 mai, une demande de transfert pour l’U.M.D.[1] de Cadillac est effectuée « en cas de nécessité ». Au retour de Louis dans le service, il n’est plus question de Cadillac jusqu’au 6 juin, date à laquelle le cahier de rapport mentionne un « projet de séjour à Cadillac ». Le lendemain, toujours dans le cahier de rapport, est annoncée la décision du « prochain départ de Louis à Cadillac », sans que l’intéressé ait fait preuve, à ma connaissance, d’aucune violence susceptible de motiver cette décision et de constituer la « nécessité » mentionnée lors de la demande effectuée le 23 mai, le seul élément nouveau mentionné sur le cahier de rapport étant l’accord de la DASS de la Gironde pour le transfert de Louis.

 

II Qu’est-ce que l’U.M.D. de Cadillac ?

       « Les unités pour malades difficiles sont des lieux à part. Dans ces services hospitaliers fermés, fonctionnant comme de véritables prisons – avec portes, clés et règlements omniprésent – on regroupe les malades mentaux supposés être les plus dangereux ou les plus agressifs. » Libération, le 8.11.89

          « La moitié des malades ont commis des agressions criminelles… Tous les malades sont placés sous le régime de placement d’office. « Nous sommes le dernier maillon de la chaîne. Il n’y a pas plus bas. On se débarrasse chez nous de ceux dont on ne sait pas trop quoi faire ailleurs. » (Docteur Gaussarès).

          « L’agressivité n’est plus supportée dans les services de psychiatrie classique. Dès qu’il y a un problème, dès qu’un malade devient perturbateur, je peux vous assurer qu’il va atterrir dans une U.M.D. » (le psychologue de Cadillac.)

          « L’U.M.D. le sait bien. Tout le monde à l’extérieur préfère se laver les mains de son existence, ravi d’être débarrassés de ces « cas » jugés sans solution. » Libération, le 31.5.89

 

III Arguments avancés pour justifier le transfert:

1) « Louis le demande »: personnellement, je n’ai jamais entendu Louis parler de Cadillac comme d’un lieu où il souhaite vivre, mais plutôt comme d’un endroit où il redoute d’aller: « Il ne retournera plus à Cadillac, Louis ? Non ! » ajoute-t-il comme pour se rassurer. Son évocation des souvenirs qu’il en garde est souvent sinistre, à l’exception de sa relation avec le médecin, Madame F.. Je lui ai demandé s’il souhaitait y retourner. Réponse: « Non, cela ne m’intéresse pas. »

2) « Un séjour de rupture »: Cadillac n’est pas à proprement parler le lieu de prédilection pour de tels séjours de rupture; c’est un milieu carcéral. D’ailleurs ce n’est pas là que sont envoyés les autres malades pour de tels séjours; ils vont dans des endroits plus épanouissants.

3) « Par cohérence vis-à-vis de Cadillac »: je ne sais sur quels critères d’évaluation peut reposer cette « cohérence vis-à-vis de Cadillac ». J’avoue qu’elle dépasse mes capacités d’entendement. Je ne vois pas où réside la cohérence quand les discours tenus à Louis sont de nature contradictoire, et qu’ils ne correspondent pas à la réalité des décisions qui lui sont imposées. En tant que soignants, c’est au premier chef vis-à-vis de Louis que nous sommes tenus d’être cohérents, car c’est son bien-être qui doit primer.

 

IV Comparaison entre Louis P. et Georges D.:

On peut facilement constater à la lueur des faits que Louis, s’il est l’hospitalisé le plus sanctionné, arrive bien loin derrière d’autres dans le palmarès de la violence et de la fréquence des actes. Ainsi Georges D., depuis son arrivée au service C., s’est vu imputer les actes suivants:

Entré le 25 septembre 89,

– le 20 octobre, il casse le nez de Marie,

– le 30 Octobre, il gifle Karine,

– le 31 octobre, il donne une correction à Philippe A.,

– le 3 novembre: coup de poing à René P.,

– le 15 Décembre: gifles à Karine,

– le 28 décembre: frappe Jean-Marie et Jean-Marc,

– le 16 janvier 90: frappe Marie à plusieurs reprises,

– le 26 janvier: frappe Mr B. dans le service V.,

– le 2 février: frappe à nouveau Mr B.,

– le 11 février: casse un balai sur le dos de Louis,

– le 15 février: frappe Anne-Marie,

– le 31 mars: bagarre avec Stéphane,

– le 8 avril: frappe Jean-Marie; intervention de 7 infirmiers; frappe Anne-Marie et Laurent; hospitalisé dans le service V. une semaine,

– le 6 mai: frappe Dominique V. et lui casse ses lunettes.

          Ne sont pas comprises dans cette liste ses violences antérieures (côtes cassées à Mr M., coups à Anita B., coups de pied dans le ventre à Marie-Claude D., etc.)

          On peut alors observer que Georges a frappé plus de gens en l’espace de 8 mois que Louis en douze ans d’hospitalisation. Paradoxalement, quoi que Georges ne soit ni délirant, ni stupide et qu’il soit capable d’évaluer la portée de ses actes, il n’est nullement question actuellement en ce qui le concerne de placement d’office, de Cadillac, ni même de chambre de force. Ses agressions sont généralement « reprises avec lui en entretien » ; la sanction la plus sévère dont il ait écopé s’est soldée par une hospitalisation d’une semaine à V., service dans le cadre duquel il était libre de ses mouvements.

          Sur le plan occupationnel, Georges participe à de nombreuses activités et sorties à l’intérieur comme à l’extérieur de l’hôpital (à T., sorties cinéma, stage C.A.T.,[2] etc.). Il va régulièrement dans sa famille en permission et voit ses demandes et désirs pris en compte par l’équipe. Ses conditions d’hospitalisation sont de beaucoup plus enviables que celles de la plupart de ses condisciples.

           En comparaison celles de Louis sont infiniment plus précaires:

          En juin 89, quand il avait été transféré du service C. au service V., il lui avait été dit qu’il y venait « pour une durée de trois semaines ». Il s’y trouve toujours un an plus tard sans qu’aucun projet n’ait été élaboré pour lui dans une perspective de soins. Il est toujours aussi anxieux et délirant, et l’hypertension dont il souffrait déjà n’a fait qu’augmenter.

          Quand il est arrivé à l’hôpital il y a douze ans, il vivait dans sa famille et avait un travail. Au cours de toutes ces années, aucune tentative sérieuse de sortie à l’extérieur n’a été envisagée pour lui, si ce n’est un bref passage à l’appartement thérapeutique où il était livré à lui-même en dehors du temps où il venait en hôpital de jour, passage qui s’est soldé par un échec. Depuis il a été mis sous tutelle, puis en placement d’office le 7.5.87, P.O. qui n’a jamais été levé depuis. Avant d’être envoyé à Cadillac, il allait régulièrement passer des week-ends dans sa famille. Ces permissions ont été supprimées. Avant la mise en place de la « nouvelle structure » (1987), il participait à des activités au Centre Social, à la petite école, au journal « Objectifs » et à des séjours hors de l’établissement. A l’exception de quelques épisodiques journées à T., il reste confiné depuis un an à l’intérieur du service, avec pour seules occupations les travaux ménagers et la retranscription de son discours intérieur sur des cahiers. Il demande souvent à être emmené en sorties, en séjours, mais l’organisation actuelle du service V. n’autorise plus ces activités. Depuis plusieurs mois, nous demandons à la surveillante de pouvoir emmener un groupe de malades en sortie à leur demande, en vain. Il y a quelques mois, Louis avait demandé à aller voir un ancien hospitalisé (Mr M.) en maison de retraite, en compagnie de l’infirmier de secteur qui lui rend visite régulièrement: sa demande a été rejetée. Il souhaiterait également faire des activités de jardinage: pas de réponse. Il est démuni de tout pouvoir de décision et de consultation concernant sa vie. Il demande souvent combien de temps il va être hospitalisé, s’il va rester là toute sa vie. Ses angoisses de mort sont de plus en plus présentes et ne semblent pas sans lien avec ses conditions d’hospitalisation et la dégradation de son état de santé. Il n’a aucun entretien régulier avec un médecin, n’étant vu que quand il manifeste trop son angoisse. Mes collègues qui travaillent de jour déplorent l’impossibilité dans laquelle ils se trouvent d’entreprendre avec lui un travail thérapeutique réel, et disent que la présence épisodique du personnel présent entre 9 heures et 17 heures ne permet pas l’organisation d’activités à visées thérapeutiques réelles.

          Dans les pages que j’avais adressées l’an dernier à Mr L. (surveillant-chef), je proposais un certain nombre de mesures simples destinées, au niveau de Louis, à répondre à ses besoins et, au niveau de l’équipe, à entreprendre un travail de réflexion sur les situations d’agressivité et sur notre travail de soignants. Rien n’a été entrepris depuis ce temps-là pour améliorer la prise en charge de Louis, ni pour permettre à l’équipe d’engager un travail soignant réel. Les seules réponses aux crises et manifestations d’angoisse de Louis se limitent à des administrations de neuroleptiques et à l’isolement.

          Je me demande à quoi est due une telle différence de traitement entre les hospitalisés et sur quelle logique elle est basée.

          Il semblerait qu’on assiste à une confusion entre le niveau des mots et le niveau des actes; exemple: les violences de Georges s’expriment au niveau des actes, des faits, c’est-à-dire au détriment des gens qui les subissent physiquement. Louis est le plus souvent agressif au niveau des mots: les menaces qu’il profère à l’encontre de diverses personnes, (dont nous sommes X et moi), restent au niveau du discours et ne se concrétisent pas dans la réalité. Elles ne nuisent alors pas à quiconque. Elles restent au niveau du délire et, à ce stade, la personne qui en souffre est Louis lui-même. Quand il me menace en paroles, c’est parce qu’il me vit dans son délire comme l’un de ses persécuteurs, mais cela ne me nuit en rien. Dans la réalité, je vais souvent vers lui, il vient vers moi et sait qu’il peut me parler car je vais l’écouter; il ne m’a d’ailleurs jamais fait le moindre mal.

          Il se peut que ses paroles entraînent des réactions de peur, mais à partir du moment où les mots ne se concrétisent pas au niveau des actes, cette peur, si elle est compréhensible, n’est pas obligatoirement fondée. Il existe alors un moyen facile de la dissiper: en parler avec lui, entrer en relation de manière non culpabilisante, dédramatisante, ce qui a pour effet d’annihiler la peur de Louis et celle que l’on ressent. Cela permet également de lui fixer les limites dont il a besoin, et de partir sur de nouvelles bases, plus saines. Par contre, si la peur que l’on éprouve devant son délire entraîne de notre part une réaction d’ordre répressif, d’une part cela est révélateur de notre impuissance à agir au niveau thérapeutique, et d’autre part cela veut dire que c’est son délire que l’on pénalise, et que l’on considère qu’il est d’une certaine façon coupable d’être malade. On obéit alors à une logique basée sur la notion de crime sans victime.

          Pour conclure cette analyse, je tiens à dégager ma responsabilité concernant les conditions d’hospitalisation de Louis P. et son transfert à Cadillac. En tant qu’infirmiers, nous sommes confrontés à la maladie des patients, à leur souffrance, et notre rôle consiste à les en soulager dans la mesure de nos moyens, non à renforcer le rejet dont ils souffrent ni à en faire des exclus parmi les exclus. C’est pourquoi cette situation ne me semble pas cautionnable au niveau professionnel.

          Elle ne me parait pas non plus cautionnable au niveau humain: « Etre homme, disait Saint-Exupéry, c’est être responsable. » Et si aujourd’hui nous nous déchargeons de nos responsabilités en abandonnant Louis à son triste sort, dans l’hypothèse où nous pourrions nous retrouver un jour dans une situation comparable du fait des hasards de la vie, nous pourrions alors difficilement exiger d’autrui ce que nous n’avons pas été capables d’exiger de nous-mêmes.

          En résumé cette situation me paraît incompatible avec les notions de respect de soi-même et d’autrui, et les valeurs éthiques et humanistes qu’exige de nous notre appartenance à la santé publique.

          En souhaitant que cette lettre permette d’engager une réflexion commune et soit le point de départ à un travail soignant réel autour de la personne de Louis P., j’y joins une copie de la lettre adressée l’an dernier à M. L. et vous prie de croire en l’assurance de mes sincères salutations.

 

Lettre du 10 août 1990 au Président de la République François Mitterrand

                   

          Monsieur le Président,

          J’exerce le métier d’infirmière de secteur psychiatrique à l’hôpital de T. dans le département X, hôpital dans lequel j’ai été formée et où je travaille depuis l’obtention de mon diplôme en décembre 1978.

          Si j’ai décidé de m’adresser à vous aujourd’hui et d’ouvrir par-là même la structure hospitalière au niveau informationnel, c’est pour attirer votre attention sur le cas d’un patient, Louis X, âgé de 36 ans et hospitalisé depuis douze ans dans le secteur où je travaille, ses conditions d’hospitalisation ne m’apparaissant pas compatibles ni avec la Constitution de notre pays qui garantit à chacun de ses citoyens, fussent-ils malades mentaux, des droits naturels et inaliénables, ni avec le respect dû aux patients par le service public, ni avec les considérations thérapeutiques censées être à la base de notre travail de soignants.

          Louis P. a été conduit le 6 juillet 1990 au C.H.S.[3] de Cadillac sur Garonne, dans une Unité pour Malades Difficiles, pour la troisième fois de son existence. Adressé en 1987 dans cet hôpital, en théorie pour un mois, suite à un coup de pied qu’il avait donné à une infirmière, il y est en fait resté onze mois. Il y est retourné huit mois en 1988, suite à un épisode anxieux lors duquel il avait frappé une autre infirmière et cassé une pile d’assiettes. Les deux premiers transferts lui avaient été présentés comme des mesures disciplinaires. Ce dernier est censé faire fonction « non de punition mais de séjour de rupture ». En réalité, il fait suite à une demande de transfert effectuée le 23 mai 1990, après qu’il eut frappé deux autres hospitalisés et eut été, suite à cela, enfermé durant treize jours, d’abord en chambre de force puis dans une chambre normale.

                  Monsieur P. est en placement d’office depuis le 7 mai 1987, P.O. qui n’a jamais été levé depuis. A son arrivée à l’hôpital voici douze ans, il se présentait comme un garçon en bonne santé physique, intelligent, d’un niveau intellectuel et culturel satisfaisant. Avant sa mise en P.O., il participait régulièrement à des sorties et à des séjours à l’extérieur. Durant les années 1984, 85 et 86, il a été un des éléments de base du groupe B 23, une école à vocation éducative que mon mari, également infirmier, et moi avions mis sur pied avec un groupe de soignants et de soignés. Il participait également avec assiduité à la rédaction du journal du groupe, Objectifs. Il n’a jamais posé le moindre problème dans ce contexte, sachant au contraire se faire apprécier des autres membres du groupe par son humour, sa bonne volonté et les capacités dont il fait preuve. Son premier transfert en 1987 a coïncidé avec l’interruption du groupe B 23 dont une restructuration à l’intérieur du service a rendu la poursuite impossible. Le groupe était considéré par un certain nombre de responsables du service comme « trop éducatif, pas assez psychiatrique », et les soignants qui l’animaient se sont vus, entre autre, reprocher d’être « du côté des malades ».

          Depuis 1987, la seule image qui soit renvoyée à Louis P. est celle, négative et infériorisante, d’un malade délirant, incompréhensible et dangereux. Son potentiel, ses aspects positifs, sont ignorés; il est souvent en butte à des propos dévalorisants, inhibiteurs, qui favorisent le fait qu’il se réfugie dans son délire, seule échappatoire qui lui reste face à une réalité insupportable. Son hospitalisation dans ces conditions, loin de l’aider à sortir de la maladie, contribue à l’y enfoncer davantage. La durée des enfermements qu’il subit est disproportionnée aux actes qui lui sont reprochés et sans commune mesure avec les sanctions dont il aurait écopé si, jugé responsable de ses actes, il avait été condamné par des instances judiciaires pour les mêmes faits.

          Durant son dernier séjour à Cadillac, le compte-rendu du médecin qui le suivait témoigne que, pendant huit mois, il n’a fait preuve d’aucune agressivité, y compris envers d’autres hospitalisés de l’U.M.D. dont il subissait l’agressivité, n’étant pas en mesure de se défendre.

Au niveau physique, sa santé s’est dégradée petit à petit, surtout depuis qu’il est en P.O.: le manque d’exercice, l’inaction forcée, l’absorption quotidienne de doses importantes de neuroleptiques, se sont traduites par une forte prise de poids et une hypertension élevée.

Aujourd’hui, trop coupé de la réalité pour entreprendre des démarches qui lui permettraient d’influer lui-même sur sa situation, il ne dispose d’aucun appui à l’extérieur si ce n’est sa mère, malade et âgée. Dans ces conditions, il ne peut que subir ce qui lui arrive. Il a aussi des sœurs, mais elles le voient peu et manquent d’éléments pour assurer sa défense.

          En ce qui me concerne, j’ai tenté diverses démarches au niveau de l’hôpital, m’adressant entre autre par lettre l’an dernier à mon surveillant-chef et récemment à l’ensemble des soignants de l’équipe, dans le but de permettre une analyse et une réflexion communes des événements et d’engendrer une prise en charge répondant aux besoins de l’intéressé, en vain. Ma lettre de l’an dernier ne donnant lieu à aucune réaction, je l’ai transmise au directeur de l’établissement, démarche jugée par la suite « insultante ». Celle de cette année, accueillie avec ouverture par mes collègues infirmiers, a été proprement éludée par les niveaux supérieurs.

          Malheureusement, Louis P. n’est pas le premier hospitalisé à se voir confronté à des conditions d’urgence totale dans le service: en 1983, Monsieur Gustave L. est mort à l’âge de 94 ans des suites d’une grève de la faim qu’il avait entreprise pour protester contre son internement en placement volontaire après qu’il eut accusé le directeur de la maison de retraite où il résidait de le voler, accusations qui se sont révélées exactes après sa mort. En 1987, Théophane O. a subi des agressions physiques répétées de la part d’un autre patient, dans l’indifférence générale.

          Dans le premier cas je ne me suis rendu compte de ce qui s’était passé qu’après la mort de Monsieur L.. Dans le cas de Monsieur O., j’ai pu intervenir auprès du Directeur de l’établissement qui a pu mettre un terme à ces agressions. Aujourd’hui, en ce qui concerne Monsieur P., j’ai essayé tout ce qui était en mon pouvoir, en vain et je n’ai plus aucune possibilité d’action à l’intérieur de l’hôpital. La seule chose que je puisse faire est de porter l’information hors des murs. Et je dois le faire, sinon je cautionne ces événements et j’accepte l’éventualité que d’autres personnes hospitalisées puissent dans l’avenir continuer de supporter l’insupportable. De par leur handicap, les psychiatrisés sont rarement en mesure de prendre conscience des abus qu’ils subissent et encore moins de les contester, tant ils sont imprégnés du sentiment de leur indignité, du fait de l’opprobre et du rejet qui pèse sur la sphère de la maladie mentale. Victimes d’une pédagogie de la culpabilité, ils doivent subir leur sort dans l’acceptation. Dans l’hypothèse où ils ne l’accepteraient pas, leur statut de malade suffit à disqualifier leur parole et à justifier ce qu’ils subissent.

          Ce qui caractérise la maladie mentale, au-delà de toute classification nosographique, est la souffrance morale. Il existe des services où le travail de l’équipe tout entière a pour but de soulager cette souffrance. Le terme de soignant, appliqué aux membres de ces équipes, est alors pleinement justifié. Mais il en est d’autres où le but réel, en dépit des apparences et des discours, consiste à conserver à tout prix les structures en place et, au nom de « l’activité dynamique du service », à maintenir les patients dans le cadre de ces structures, sous prétexte du postulat d’incurabilité de la maladie mentale, même si le prix à payer se traduit en termes de dépendance, de dégradation et de mort d’êtres humains. La souffrance, attribuée alors à la maladie, est banalisée et, l’inertie et la routine aidant, elle finit par faire partie du quotidien. Les mots de « thérapeutique », de « soins », au nom desquels ces structures se pérennisent, se vident de leur sens. La simple référence à la loi y est vécue comme subversive, et l’évocation de l’éthique, taxée de démagogique. Alors rien n’y est plus vrai et tout y devient permis en matière d’aliénation.

          En tant qu’infirmière, j’ai été formée et je suis payée pour amener les patients à un état de mieux être et d’autonomie, si j’en crois la circulaire relative à l’exercice de la profession infirmière DGS/DH N°387 du 15 septembre 1989 que Monsieur le Ministre Claude Evin nous a fait parvenir à mes collègues et moi-même.

          Dans la mesure où c’est votre gouvernement qui définit ma fonction et qui me rétribue, il m’est apparu qu’en désespoir de cause, il était de mon devoir de m’en remettre à vous.

          Je joins à cette lettre plusieurs éléments qui vous permettront d’évaluer le bien fondé de mes affirmations, à savoir:

– un double des lettres adressées à mon surveillant-chef et à l’ensemble de l’équipe concernant Louis X,

– deux numéros du journal Objectifs qui témoignent du travail du groupe B 23,

– deux chapitres d’un livre dont j’ai entrepris la rédaction, l’un sur Monsieur L. (« Monsieur Agnelet ») et l’autre sur Monsieur O. (« Modeste »). Dans les deux cas j’ai repris les éléments d’information provenant de leur dossier et des cahiers de rapport, éléments où mon point de vue n’entre pas en ligne de compte, et sur la base desquels l’observateur est en mesure de se forger sa propre opinion,

– un compte-rendu d’une réunion institutionnelle récente (28 mai 1990) réalisé par un stagiaire cadre, compte-rendu qui illustre les problèmes relationnels actuels.

          Monsieur le Président, dans l’espoir que cette lettre permettra une amélioration de l’existence de Louis P., je recommande à votre attention le sort de ce garçon. Je suis, bien sûr, à votre entière disposition pour vous fournir tous les autres éléments que vous pourriez être en mesure de solliciter.

          Permettez-moi de vous assurer, Monsieur le Président, de mes respectueuses salutations, de ma vive estime et de mon sincère dévouement.

 

Réponses:

PRESIDENCE Paris, le 22 août 1990

DE LA

REPUBLIQUE

Référence à rappeler:

SC/3/C70347

  

Madame,

J’ai été chargé de répondre à la lettre que vous avez adressée le 10 août 1990 à Monsieur le Président de la République.

Je vous remercie d’avoir bien voulu faire part de vos réflexions au chef de l’État.

Soyez assurée qu’il a été pris bonne note de vos remarques dont j’ai informé aussitôt le Ministre de la solidarité, de la santé et de la protection sociale plus particulièrement compétent pour les examiner.

Veuillez agréer, Madame, l’expression de mes sentiments les meilleurs.

X

Chargé de Mission

___________________________ 

MINISTERE 1 octobre 1990

DE LA SOLIDARITE

DE LA SANTE

ET DE LA PROTECTION SOCIALE

Cabinet du Ministre

REFERENCE DH

ATTENTION

La référence et la date de cette lettre sont à rappeler pour tout renseignement.

           

Madame,

Monsieur Claude EVIN, Ministre de la solidarité, de la santé et de la protection sociale, a bien reçu votre correspondance transmise par la Présidence de la République qui fait l’objet d’un examen attentif dans ses services.

Dès que possible vous serez informée de la suite qu’elle est susceptible de recevoir.

Veuillez agréer, Madame, l’assurance de ma considération distinguée.

L’Attaché principal,

Y

[1]. U.M.D.: Unité pour malades difficiles: services psychiatriques spécialisés, qui admettent uniquement des personnes qui « présentent pour autrui un danger tel que les soins, la surveillance et les mesures de sûreté nécessaires ne peuvent être mis en œuvre que dans une unité spécifique » (art. L.3222-3 du code de la santé publique).

[2]. C.A.T.: Centre d’aide par le travail: « Les établissements ou services d’aide par le travail (ESAT) (couramment encore appelés « centres d’aide par le travail » ou CAT) sont des établissements médico-sociaux qui relèvent, pour l’essentiel, des dispositions figurant dans le code de l’action sociale et des familles. Ils offrent aux personnes handicapées des activités diverses à caractère professionnel et un soutien médico-social et éducatif en vue de favoriser leur épanouissement personnel et social. »

(http://travail-emploi.gouv.fr/droit-du-travail/contrats-et-carriere/travailleurs-en-situation-d-handicap/article/les-etablissements-ou-services-d-aide-par-le-travail )

[3]. CHS: Centre Hospitalier Spécialisé.

 

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